附件2：

晋城市工伤预防专家续聘申请表

姓 名
性别
民族

一寸近期免冠彩色照片
出生年月
政治面貌
参加工作时间
学 历
身份证号
联系电话
电子邮箱
通讯地址
工作单位

及职务
专业技术职称（资格）及取得年限
近三年内在工伤预防、安全生产、职业卫生、财务审计、法律等领域的工作业绩	参与项目的理论 / 政策研究（如课题、调研、标准制定等）：

2.工伤预防项目评审 / 评估工作（如立项评审、过程指导、验收报告等）：

a.项目名称：__________，担任职责： ，时间：________

b.项目名称：__________，担任职责： ，时间：________

c.项目名称：__________，担任职责： ，时间：_______ _

3.宣传、培训或咨询指导工作（如培训授课、企业指导、活动参与等）：

在在煤矿、危险化学品、非煤矿山、建筑施工、交通运输、机械制造、冶金、建材等行业取得的其他业绩

（需附相关资料）
个人(自荐)意见（是否愿意成为工伤预防专家并积极参加相关工作）

本人签名：

年 月 日
单位审核意见

单位盖章

年 月 日
工伤预防联席会议审核意见

审核结论：□ 同意续聘 □ 不同意续聘

盖章

年 月 日

填表说明：

1.业绩证明材料：需附近三年参与相关工作的材料（如项目评审验收意见、评估报告、培训通知 / 讲义、获奖证书等）复印件；

2.材料提交：同时提交纸质版（单位盖章）和电子版（扫描件）。